Les principes généraux de fonctionnement des ACT

1. Modalités d’admission

La demande d’admission est l’expression d’une démarche volontaire appuyée par l’envoi d’un document formalisé. Elle exprime dans le cadre d’un processus d’orientation émanant du dispositif de veille sociale, du secteur hospitalier, des services sociaux ainsi que des structures du SATO Picardie. Pour rendre accessible à tous ce dispositif les ACT s’appuieront sur son réseau partenarial notamment les partenaires qui ont pour vocation « d’aller vers » tels les C.A.A.R.U.D et le SAMU social.

Le dossier d’admission est composé de deux volets :

Un volet administratif et social
Un volet médical.

L’ensemble du dossier est adressé au chef de service des ACT , à noter que le volet médical est à mettre sous plis confidentiel cacheté à l’attention du médecin des ACT.

En première instance, le dossier d’admission est étudié par le chef de service et le médecin coordonnateur des ACT qui, après concertation et constat de faisabilité du séjour présentent la situation à l’équipe lors de la réunion de service. C’est dans cette instance que sont évaluées les différentes démarches à entreprendre ainsi que les premières modalités de prise en charge à mettre en place pour accueillir au mieux la personne dès son premier jour d’arrivée.

Après évaluation, validation de la demande en équipe et disponibilité d’un logement c’est le chef de service qui se charge de contacter la personne concernée. Lors de cet appel un rendez-vous de présentation est fixé. Au cours de cet entretien téléphonique il sera rappelé à la personne qu’elle peut être accompagnée par une personne de confiance. Il lui sera explicité les sens et les modalités notamment le rôle de la personne de confiance dans la compréhension et la conclusion du contrat de séjour. Dans le cas d’une personne à mobilité réduite, fatigable et/ou hospitalisée cet entretien peut s’effectuer sur son lieu d’hébergement et une visite virtuelle de l’appartement peut être proposée.

Si aucune place n’est disponible un courrier accusant réception de la demande et mentionnant l’absence de place dans le dispositif est adressé à la personne ainsi qu’au travailleur social/médecin ayant soutenu la démarche. Des entretiens téléphoniques sont proposés à la personne demandeuse afin de soutenir sa demande. La liste d’attente est mise à jour mensuellement. Les dossiers sont traités par ordre de priorité en fonction de leur date de réception.

Pour les dossiers non recevables, un courrier justifiant la décision est envoyé à la personne et aux professionnels ayant fait la demande.

1. 1. Entretien de présentation

La personne concernée et son éventuel accompagnant (conjoint, enfant, personne de confiance…) sont reçus par le chef de service et un membre de l’équipe pour un entretien de présentation réciproque. Lors de cette entrevue un point de situation est effectué. Ce temps est également l’opportunité de s’assurer de la bonne compréhension du projet par la personne. En cas de difficultés de compréhension constatés des supports d’échange et de communication adaptés seront utilisés pour faciliter la communication et la rendre accessible à tous.

Une entrevue est également programmée avec le médecin.

Si cela s’avère nécessaire pour assurer une transmission des informations utiles et éviter les ruptures de parcours il sera proposé à la personne si elle en est d’accord de contacter l’équipe médicale et/ou social de la structure orienteuse.

Au terme de cet entretien, après accord de l’équipe, du médecin et acceptation de la personne à s’engager dans un parcours de soin au sein du dispositif ACT, le contrat de séjour et le règlement de fonctionnement lui sont remis et expliqué. Une visite des locaux et du lieu d’hébergement lui sont proposé.

Il dispose alors d’un délai d’une semaine de réflexion pour nous faire part de sa décision.

2. Modalités d’accueil

L’arrivée de la personne est préparée en amont par les professionnels des ACT. La date et l’heure d’accueil sont programmées en fonction des disponibilités et souhaits de la personne et des impératifs de service. A son arrivée, la personne est accueillie par le chef de service et l’infirmier. Si la personne est accompagnée d’un enfant et qu’elle ne souhaite pas que son enfant assiste à l’entretien d’admission, une prise en charge adapté est proposée par l’équipe éducative. Ce temps d’accueil qui débute l’accompagnement et pose les bases de la relation est l’occasion de présenter à la personne l’équipe et son fonctionnement en s’appuyant sur un trombinoscope. Cet outil ludique, accessible à tous permettra à la personne de repérer et d’identifier les rôles et missions de chacun. A la fin de cet entretien il sera relu et réexpliqué, si besoin, les modalités du contrat de séjour et du règlement de fonctionnement. La signature se fera conjointement au bas des documents. Cette étape formalise les engagements entre la personne accueillie et les ACT.

Suite à cet entretien, la personne accueillie est accompagnée vers son lieu d’hébergement par l’infirmier et le travailleur social afin de procéder à l’état des lieux, la remise des clés et l’installation. Ce temps est l’occasion de rassurer la personne, de s’enquérir de ses besoins immédiat (nourriture, vêtements, produits d’hygiène…) et d’y pourvoir. Si l’état de santé de la personne le permet et si elle le souhaite un point est fait sur les urgences médicales et sociales afin d’y répondre au plus vite. Une découverte de l’environnement sera également proposée.

Les documents sont signés en double exemplaire (état des lieux, contrat clés et badges, règlement intérieur pour les logements collectifs). Un exemplaire est remis au résident, l’autre est rangé dans son dossier.

Une visite est programmée le lendemain de l’arrivée de la personne afin de s’assurer de sa bonne installation et de son bien-être. Les points qui n’ont pas pu être abordés la veille seront abordés. Ce temps est l’opportunité d’établir un état des lieux des problématiques et démarches engagées pour cibler au mieux l’accompagnement dès le début de la prise en charge. Le cas échéant et avec l’accord de la personne, les professionnels qui étaient en charge de son suivit avant son arrivée aux ACT (médecin traitant, travailleur social) seront contacté.

Ce temps d’échange permet d’établir un état des lieux des problématiques et démarches engagées pour cibler au mieux l’accompagnement dès le début de la prise en charge.

L’équipe des ACT, consciente que l’instauration d’un lien de confiance avec la personne dès l’accueil est un levier essentiel pour lui permettre l’adhésion à son projet est soucieuse de respecter la temporalité de la personne, ses attentes, ses priorités d’actions et ses envies. Elle recueille auprès de la personne les informations qu’elle souhaite partager, nécessaires à la compréhension de sa situation et à l’expression de sa demande.

2.1. Le dossier unique de la personne

Conformément à la loi du 2 janvier 2002 rénovant le code de l’action sociale et des familles qui introduit l’obligation pour les établissements du social et médico-social de constituer un dossier usager unique, un dossier est ouvert pour chaque résident dès la validation de son admission.

Cet outil nécessaire à la conception, la conduite et l’évaluation des actions menées, recueil toutes les données et écrits professionnels utiles pour rendre compte de la situation et de la problématique de la personne accueillie afin de faciliter la compréhension, l’émergence d’un diagnostic, la conception de la proposition d’un plan d’action et son évolution.

Il est composé de :

Un volet administratif dans lequel seront mis les contrats et documents remis, expliqués et signés le jour de l’admission (contrat de séjour, document individuel de prise en charge, fiche de renseignements, jugement de tutelle, courriers administratifs, documents spécifiques liés à l’histoire de la personne…)
Un volet technique dans lequel seront mis les comptes rendus et synthèses de réunions, projet individuel, évaluations, bilans…
Un dossier médical, sous l’autorité du médecin coordonnateur en lien avec le personnel infirmier
Un dossier paramédical pour permettre le suivi des constantes, traitements et rendez-vous médicaux.

La confidentialité des données relatives à chaque personne accueillie est garantie dans le respect de la règlementation en vigueur (règlement UE 2016-679 du Parlement européen et du conseil du 27 avril 2016, relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données.)

La consultation du dossier social ou du dossier médical est exclusivement réservée aux professionnels sociaux ou médicaux et paramédicaux de l’équipe des ACT (Art 311-3 du CASF).

Une procédure suivie, circulation et partage des informations a été établie à l’attention des professionnels des ACT afin d’uniformiser et sécuriser les pratiques.

Le dossier Unique informatisé permet de créer un espace de travail commun, de rassembler toutes les données dans un même endroit garantissant un accès permanent et sécurisé. L’équipe des ACT dispose d’un logiciel interne sécurisé, de 3 ordinateurs portables et 2 ordinateurs fixes dans les bureaux de chaque site. Les PC portables permettront à l’équipe de se rendre chez la personne accueillie, de disposer et de renseigner le dossier en temps réel si besoin.

Un dossier papier sera ouvert en parallèle afin d’y archiver l’original des documents officiels ou leurs copies, certifiées conformes (personne de confiance, directives anticipées etc.

Ces dossiers papiers seront rangés dans une armoire fermée à clé dans le bureau des ACT le plus proche du lieu d’hébergement de la personne.

2.1.1. Consultation du dossier par le résident

Conformément aux lois de 1978 relatif à la communication par tous les organismes de service public des documents administratifs sur un usager, s’il en formule la demande, loi informatique et liberté de 1979, loi du 2 janvier 2002 et le décret du 15 mars 2002 pour les dossiers judiciaires la personne accueillie a accès à son dossier si elle en fait la demande. Une procédure et un formulaire « demande de dossier » a été mis en place par l’équipe des ACT. Cette procédure sera soumise à l’approbation du CVS dès sa constitution.

Conformément à l’arrêté du 8 septembre 2003, et afin de préserver la personne de toute perturbation que pourrait entrainer lecture de certains éléments, la consultation du dossier s’effectuera avec un accompagnement adapté.

3. Modalités d’accompagnement

3.1. Accompagner la personne dans sa globalité et sa singularité

« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »
Préambule à la Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé, signé le 22 juillet 1946

3.1.1. Un accompagnement individualisé :

Le Projet Personnalisé (PP) est l’un des 7 outils exigés par la loi 2002-2 rénovant l’action sociale et médico-sociale. La finalité du projet personnalisé est de favoriser l’expression et la participation de la personne dans la conception et la mise en œuvre du projet qui le concerne. Présenté et expliqué à la personne dès la première semaine suivant son arrivée, il est établi au terme du premier mois en co-construction avec la personne accueillie et les professionnels des ACT. Le PP est annexé au contrat de séjour. Il est réajusté tout au long du parcours de soin. Issu d’un dialogue régulier, recueil d’observations, des souhaits, besoins et attentes de la personne accueillie, le projet personnalisé est un outil qui aide la personne à se reconnaître comme actrice de sa vie, à mieux apprécier ses compétences, à prendre conscience de ses capacités d’autonomie.

3.2. L’élaboration du projet personnalisé (PP)

L’accompagnement se met en œuvre autour de deux outils centraux : Le contrat de séjour et le Projet Personnalisé qui détermine des objectifs plus précis à réaliser dans un délai donné. Ce Projet Personnalisé est Coconstruit avec la personne accueillie. Son élaboration prend en compte les besoins de la personne, sa temporalité, son état de santé, son parcours de vie (familial, conjugal…), sa situation sociale et professionnelle. Le médecin coordinateur prend en charge l’évaluation médicale. Il examine les besoins de santé, évalue l’état de santé mentale et physique de la personne, son autonomie générale et détermine la nécessité ou non du recours à des professionnels extérieurs. Les objectifs médicaux entrent eux aussi dans le projet personnalisé

La co-construction qui s’opère lors de la mise en place du projet permet :

De clarifier au mieux les problématiques à prendre en compte,
De définir des objectifs concrets traduisibles par des actions réalistes et réalisables dans un temps donné (principe de réalité)
C’est un outil contractuel qui aide la personne à se reconnaître comme actrice de sa vie, à mieux apprécier ses compétences, à prendre conscience de ses capacités d’autonomie.
Il est élaboré, suivi et adapté au cours d’entretiens individuels entre la personne, le coordinateur de projet/référent, le chef de Service et tout autre intervenant impliqué dans l’accompagnement. Il constitue un support de l’accompagnement.

L’accompagnement proposé tient compte :

Des problématiques individuelles de la personne

De la nécessité de poursuivre des traitements médicaux quels qu’ils soient

– En liaison avec un service des Centres Hospitaliers Généraux (CHG)

– Dans le cadre d’un suivi en médecine de ville ou service spécialisé.

De la dimension psychologique et familiale grâce à un accompagnement adapté, effectué en lien avec le psychologue.

De la dimension socio-éducative en offrant une réadaptation sociale (droits sociaux, citoyenneté, inclusion, autonomie…) et une aide à l’insertion.

De la parole et des avis des usagers, en conformité avec les dispositions de la loi 2002-2 relative à la rénovation de l’action médico-sociale.

3.3. L’accompagnement autour de la santé

La coordination médicale au sein des ACT implique un travail en équipe pluridisciplinaire. Le médecin coordonnateur n’a pas une mission de soignant/référent (au sens de prescripteur.) Il aide la personne accueillie à établir ou à rétablir une relation de confiance avec le corps médical, à se réinscrire dans un parcours de soin en orientant et en coordonnant les accompagnements avec les différents médecins et professionnels de santé. Sa mission revêt également un aspect administratif à travers la constitution et la gestion du dossier médical. Présent à la réunion d’équipe en présentiel ou par visioconférence, il participe activement à l’élaboration du projet personnalisé de la personne en proposant et en coconstruisant avec l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire des modalités de prises en charge adaptées aux besoins et ressources de la personne en matière de santé.

3.3.1. L’infirmier coordinateur

Il exerce en lien avec le médecin coordonnateur et les travailleurs sociaux. L’infirmier assure l’accompagnement de la coordination médicale et paramédicale pour chacun des résidents toute la durée du séjour et dans la préparation à la sortie. L’infirmier propose des séances d’éducation à la santé à la personne accueillie lors d’échanges en entretien individuel et/ou d’actions collectives, avec pour thème : les informations sur la maladie, les traitements, les effets secondaires, les modalités de surveillance, l’alimentation… Ces actions sont animées soit par les professionnels de santé de la structure soit par des intervenants extérieurs selon la thématique à aborder.

3.4. L’accompagnement psychologique

Une maladie chronique peut impacter la personne dans son vécu corporel, ses comportements, ainsi que ses interactions avec le monde qui l’entoure. Par ailleurs, la précarité peut intensifier un sentiment de mal-être. C’est pour ces raisons qu’un soutien psychologique est proposé. Il apparait important de pouvoir offrir à la personne un espace de parole au cours duquel elle pourra évoquer l’impact de la maladie dans sa vie.

L’accompagnement apporte un soutien pour ce nécessaire travail lié à la maladie. Les personnes sont invitées à parler des conséquences de la maladie, des pertes rencontrées … Il s’agit de les aider à restaurer l’estime d’elles-mêmes, à reprendre confiance en leurs capacités.

Une importance particulière sera portée sur le sens que revêt, pour la personne, l’apparition de cette maladie.

Bien qu’un psychologue soit présent au sein de la structure, il est primordial, que chacun des membres de l’équipe soit à l’écoute de la personne.

3.5. L’accompagnement éducatif et social

L’accompagnement social, d’après l’article 1 de la Loi de Lutte contre les Exclusions du 29 juillet 1998, se définit comme : « l’accès effectif de tous aux droits fondamentaux dans les domaines de l’emploi, du logement, de la protection, de la santé, de la justice, de l’éducation». Cette même loi introduit la notion « d’accompagnement personnalisé pour aider à accomplir les démarches administratives ou sociales nécessaires à la mise en œuvre de ces droits ». Les travailleurs sociaux ont donc un rôle d’accompagnant auprès des personnes accueillies notamment dans l’élaboration et la mise en place de leur projet individualisé. Ils proposent également un appui technique pour faciliter l’accès aux droits (aides financières, CAF, CPAM, etc…).

Ils rencontrent la personne hébergée très régulièrement à son appartement et peuvent accompagner physiquement le résident s’il le souhaite pour des démarches suscitant de l’anxiété. Ces professionnels soutiennent le résident dans le quotidien (l’occupation d’une journée ou comment s’aménager des repères dans le temps), courses, gestion du budget. Ils peuvent répondre aux questions et donner des conseils pour l’entretien du logement, voir pour certains actes et selon les capacités des personnes accueillies, montrer comment faire. La fréquence des rencontres est définie avec le résident lors de la construction du projet de vie. Les visites à domicile sont prévues à l’avance. L’équipe s’engage à respecter l’intimité et la vie privée du résident ou des familles. Pour cela, elle prévient toujours par téléphone pour programmer ou annuler une visite à domicile.

Ces visites permettent donc aux travailleurs sociaux d’aider la personne à prendre ses repères, à se servir de l’équipement mis à sa disposition, à gérer l’espace et à évaluer ses besoins.

L’accompagnement éducatif et social est donc une approche globale des besoins du résident. Ce suivi s’étend également à la cellule familiale : travail autour de la parentalité, de la scolarité, médiation familiale, regroupement familial….

Les travailleurs sociaux doivent travailler en partenariat afin d’apporter des réponses adaptées à la situation de chaque personne.

De plus, c’est aussi à eux que revient de travailler avec la personne le projet d’un ailleurs, après le séjour en ACT, par la recherche notamment d’un hébergement et d’une insertion socio-économique (selon l’état de santé de la personne).

Il va de soi que la temporalité de cet accompagnement global se fera dans le respect du rythme de la personne hébergée. De plus, son implication doit être recherchée afin de favoriser une co-construction du projet personnalisé afin que le résident soit acteur de son parcours de soins. Pour cela, il recevra une information claire, compréhensible et adaptée sur la prise en charge et l’accompagnement dont il bénéficie, ainsi que sur ses droits et l’organisation du service. Il dispose du libre choix de poursuivre ou d’interrompre le processus de prise en charge. Il est à tout moment libre de s’exprimer sur ses souhaits et ses attentes.

L’accompagnement et la coordination de l’équipe pluridisciplinaire sont facilités par les moyens de communication développés au cours des confinements de 2020-2021 à savoir la téléconsultation et les visioconférences.

Le projet des ACT est complémentaire à l’offre de soins déjà existante, il en permet sa coordination et limite ainsi les ruptures de soin.

4. Un accompagnement collectif

En parallèle à cet accompagnement individuel, outre les actions collectives autour de la santé (éducation à la santé, éducation thérapeutique), d’autres temps collectifs sont proposés. Développer la participation des résidents aux activités culturelles, sportives, aux manifestations leur permettent de s’inscrire dans la vie de la cité. Des activités telles que des sorties à la bibliothèque, jeux de sociétés, informatique, etc. sont proposées pour éviter l’isolement des résidents et une inclusion dans la vie associative et citoyenne. D’autres activités de groupe sont organisées selon l’actualité de la vie de la structure et des dates marquantes du calendrier.

Les activités physiques adaptées sont valorisées. Nous travaillons actuellement avec un professeur de Yoga qui adaptent ses interventions spécifiques pour le public accueilli au sein des ACT. Cette activité corporelle favorise la détente mais également une prise de conscience de son corps, qui selon les maladies peut devenir un objet de souffrance engendrant un mal être. Cette activité permet non seulement de générer, renforcer l’estime de soi et participe à l’évacuation du stress occasionné par la maladie.

L’expérience d’accompagnement des personnes en structures éclatées nous montre qu’il est parfois difficile de se préparer à manger et de prendre son repas seul. Un atelier « repas collectif » est mis en place dans le but de permettre aux résidents de participer aux préparations du repas collectif et de favoriser les liens sociaux. Les achats, la préparation du repas, le rangement et le nettoyage de la cuisine sont abordés ainsi que les questions de la gestion des denrées et de l’équilibre alimentaire (éducation thérapeutique pour certaines personnes notamment pour celles souffrant de diabète). C’est également l’occasion de travailler la question du budget alimentaire sous l’esprit de « cuisiner à moindre coût ». L’intérêt est aussi que les résidents puissent partager un moment convivial en groupe.

Par ailleurs, un espace de parole est nécessaire aux résidents afin d’échanger autour de la maladie et de ses conséquences (difficultés dans la vie sociale et familiale, craintes liées à l’avenir, l’évolution de la maladie, au traitement, …). Un groupe de parole est donc proposé, les objectifs sont :

Offrir aux résidents un espace rassurant dans lequel chacun puisse s’exprimer librement et se sentir en confiance,
Favoriser la prise de parole, l’échange et l’élaboration psychique,
Développer des liens de solidarité et rompre l’isolement.

Ce groupe est ouvert à tous les résidents sur la base du volontariat. Il est animé par le psychologue.

De plus et dans une perspective thérapeutique, il est souhaité une implication des résidents dans la vie quotidienne des ACT. Un temps d’échange, dit « café collectif » est proposé de façon hebdomadaire. Il est animé par les membres de l’équipe présents. Les questions relatives à la vie du dispositif y sont abordées, ainsi que les propositions et l’organisation de certains loisirs et/ou sortie culturelle. Cette instance participe à la prise en compte de la parole des résidents.

Certains résidents peuvent également se positionner comme pairs aidants. Leurs interventions s’inscrivent :

Dans une démarche de réduction des risques (au sens large du terme et pas seulement relative au champ de la toxicomanie). Cela peut enrichir les pratiques d’intervention, transformer les représentations des partenaires vis-à-vis des personnes accompagnées, …
Dans une logique de rétablissement. En valorisant le savoir expérientiel qui pourrait à priori être perçu comme disqualifiant ou dévalorisant, le pair aidant renverse le stigmate et concourt à ce processus de rétablissement.^²

Les pairs aidants sont généralement plus avancés dans le processus de rétablissement que les usagers qu’ils accompagnent. Ils sont généralement bien écoutés par les usagers, qui se reconnaissent dans l’expérience des pairs aidants et aspirent au rétablissement en constatant que cela est possible. La relation est plus facilement empathique que la relation entre un usager et un professionnel, et elle peut être déterminante dans le parcours de soins.

Les groupes d’entraide/d’auto-support sont portés à la connaissance des résidents et ils sont encouragés à y participer (Les Groupes d’Entraide Mutuelle (GEM), Vie Libre, Aides…).

5. La préparation à la sortie

La préparation à la sortie est abordée, rapidement après l’admission, par un travail de partenariat avec les bailleurs sociaux, les agences immobilières à vocation sociale, le SIAO, les associations qui gèrent des structures d’hébergement afin que les personnes n’ayant pas de domicile fixe ou ne souhaitant pas retrouver leur environnement d’origine puissent intégrer un logement, une structure leur permettant de poursuivre leur parcours sans rupture de soins.

Dans le cadre de cette préparation à la sortie, nous accompagnons le résident dans les choix qu’il a à faire notamment pour permettre une continuité des soins et qu’il s’insère au mieux dans son nouvel environnement (accompagnement lors de différentes visites, aide à la prise de contacts, passage de relais, état des lieux…). L’équipe s’engage à rester disponible pour donner les renseignements utiles à la continuité de ses soins, avec l’accord de la personne. Le médecin coordonnateur constitue un courrier de sortie à l’attention des médecins et professionnels de santé qui le prendront en charge. Une note sociale est également rédigée pour faciliter le suivi administratif des personnes sortantes.

Nous veillons à ce que l’ensemble des relais soit mis en place et s’avère adapté et opérant.

Par ailleurs une fiche de sortie^³ lui est remise avec tous les renseignements qu’il doit avoir en sa possession.

Si le résident rencontre des difficultés pour trouver un médecin traitant proche de son nouveau lieu de résidence, nous l’invitons à utiliser l’adresse mail créée par l’assurance maladie afin de répondre à cette difficulté (mediation.cpam-oise@assurance-maladie.fr).

Si besoin, la transition entre l’ACT et le logement autonome s’envisage de façon progressive.

Les partenaires de l’hébergement peuvent être sollicités si le résident demande une admission en foyer ou autre structure collective.

En cas de retour en logement autonome, il est soutenu par la mise en place en amont :

Des passages d’infirmiers libéraux qui se chargeront des soins paramédicaux, de la surveillance du résident et de la poursuite de l’éducation thérapeutique. Cette prise en charge sera rendue possible par une couverture sociale à jour et une prescription du médecin.
Des passages de l’aide à domicile comme une auxiliaire de vie qui aidera aux gestes quotidiens de la vie ou de l’aide-soignante qui aidera à la toilette et aux repas.
Des prestataires en soins à domicile (oxygène, nourriture parentérale…)
Des passages d’ergothérapeute pour l’aménagement du domicile ou donner des conseils d’organisation du quotidien
Un accompagnement social par le Service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) pour assurer l’accompagnement et le suivi social si une reconnaissance MDPH a été obtenue
Le portage des repas.

L’équipe veille à ce que tous les suivis médicaux et aides médico-sociale soient mises en place dès la sortie du résident, comme cela a été fait à l’entrée des ACT, afin de permettre une continuité des soins.

L’assistant social des ACT se charge de passer le relais à la MDS et CCAS pour l’accompagnement des démarches sociales et aide à la gestion du budget.

Pendant les trois mois suivant la sortie des ACT, cet accompagnement peut être poursuivi si les personnes le souhaitent (sur place ou en entretien téléphonique). L’équipe veille à la bonne intégration de la personne dans son nouveau cadre de vie et au respect des suivis médicaux en cours. De plus, ces anciens résidents sont invités, s’ils le souhaitent et avec l’accord de l’ensemble des participants, à venir aux temps d’échanges collectifs des ACT

5.1. Protocoles et procédures

Un protocole pluriprofessionnel traduit la volonté partagée d’associer des compétences médicales, soignantes, médico-sociales pour mieux prendre en charge une situation concernant une ou des maladie(s) aiguë(s) ou chronique(s). Il répond à un problème pluriprofessionnel identifié par une équipe, au sein d’une structure de soins ou sur un territoire.⁴

Concernant les ACT, des procédures administratives se rapportant au fonctionnement ont été rédigées⁵. Elles portent sur :

Protocole admission,
Protocole confidentialité
Protocole clés
Formulaire de déclaration d’évènement indésirable grave.
Protocole d’astreintes
Protocole empreint du véhicule de service
Protocole en cas de suivi judiciaire
Conduite à tenir en cas de présence d’enfant au sein de l’hébergement
Protocole en cas de présence d’un animal au sein de l’hébergement
Protocole de la désignation de la personne de confiance
Protocole post ACT
Protocole de directives anticipées
Protocole disposition au regard des volontés relatives aux funérailles
Procédure coordination des soins pluridisciplinaires
Procédure suivi, circulation et partage d’informations
Protocole réunion de synthèse
Protocole droit à l’image
Protocole de réservation de salle commune
Suspicion ou survenue d’un acte de maltraitance,
Protocole Bientraitance + Chartre
Protocole éducation thérapeutique
Protocole en cas de disparition inquiétante,

Des protocoles médicaux⁶ ont également été établis :

Protocole demande d’accès au dossier médical
Circuit du médicament et observance des traitements
Protocole décès
Protocole en cas d’hospitalisation prévue
Protocole en cas d’hospitalisation non prévue
Protocole d’urgence médicale
Protocole en cas de refus de soins
Conduite à tenir en cas d’urgence en dehors des heures d’ouverture des ACT

6. Respect des droits des usagers/bientraitance et prévention de la maltraitance

La législation garantit l’exercice des droits et des libertés individuels à toute personne prise en charge par les établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Le livret d’accueil doit fournir, aux personnes accueillies, une description de l’organisation des ACT, de la vie quotidienne et de leurs droits et devoirs. Il est remis à chaque arrivant.

Le règlement de fonctionnement définit les droits, les obligations et devoirs de la personne accueillie. Il est remis en même temps que le livret d’accueil, à chaque résident.

Ce règlement de fonctionnement est commun à tous les signataires et engage la personne accueillie. La signature, précédée de la mention « lu et approuvé », du signataire apparait sur le document.

Le contrat de séjour signé scelle l’engagement réciproque entre la personne accueillie et le dispositif. Le contrat de séjour définit les droits et les obligations des A.C.T. et de la personne accueillie avec toutes les conséquences juridiques qui en résultent.

En cas de non signature du dit contrat il sera établi un document individuel de prise en charge. L’admission implique un engagement commun au travers d’un projet individuel coconstruit dans le respect et la compétence de chacun.

Le conseil de vie sociale est une instance qui vise à associer les usagers au fonctionnement de la structure. Il a été défini par la loi du 2 mars 2002 à l’article L311-6 du code de l’action sociale et des familles. Il rend des avis et peut faire des propositions sur toute question intéressant le fonctionnement du service (organisation, activités, travaux…). Le conseil de la vie sociale comprend au moins :

Deux représentants des personnes accueillies
Un représentant de l’entourage
Un représentant de l’équipe
Un représentant du SATO Picardie

Il se réunit au moins une fois par trimestre.

La charte des droits et libertés de la personne accueillie identique dans toutes les structures du SATO Picardie sera affichée dans chaque logement et dans les bureaux des ACT. Comme dans toutes nos structures, le chef de service veille au respect des droits des usagers.

La personne qualifiée : Le rôle et les missions de la personne qualifiée sont annexés aux documents remis à l’admission. Il est également indiqué comment se procurer la liste des personnes qualifiées du département et comment la saisir.

La bientraitance :selon les recommandations de l’ANESM, les ACT s’inscrivent dans la démarche de la bienveillance.

6.1. Définition et repères pour la mise en œuvre

La bientraitance est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d’un établissement ou d’un service. Elle vise à promouvoir le bien-être de l’usager en gardant à l’esprit le risque de maltraitance. Elle ne se réduit ni à l’absence de maltraitance, ni à la prévention de la maltraitance. La bientraitance se caractérise par une recherche permanente d’individualisation et de personnalisation de la prestation. Elle ne peut se construire au sein d’une structure donnée qu’au terme d’échanges continus entre tous les acteurs.

6.1.1. Les fondamentaux

La bientraitance relève d’une culture partagée du respect de la personne et de son histoire, de sa dignité et de sa singularité.

• Pour le professionnel, il s’agit d’une manière d’être, de dire et d’agir, soucieuse de l’autre, réactive à ses besoins et à ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses refus. La bientraitance intègre le souci de maintenir un cadre institutionnel stable, avec des règles claires, connues et sécurisantes pour tous et d’un refus sans concession de toute forme de violence.

• L’expression de l’usager est valorisée. La bientraitance est concrètement une démarche répondant aux droits de l’usager et à ses choix.

• La démarche de bientraitance est un aller-retour permanent entre penser et agir. Elle exige à la fois une réflexion collective sur les pratiques des professionnels, et nécessite une mise en acte rigoureuse des mesures que la réflexion collective préconise pour les améliorer. Dans cette optique, elle induit l’adoption d’une culture de questionnement permanent.

• La recherche de bientraitance est une démarche continue d’adaptation à une situation donnée. Par essence, elle est sans fin. Elle implique une réflexion et une collaboration incessantes entre tous les acteurs d’un accompagnement, à la recherche de la meilleure réponse possible à un besoin identifié, à un moment donné.

6.2. Repère 1 : L’usager, co-auteur de son parcours

6.2.1. Donner une réalité à la liberté de choix

-Respecter les droits et les choix de l’usager concernant sa propre vie

-Personnaliser l’accueil et accompagner l’intégration
-Entendre la parole de l’usager et respecter sa légitimité

-Développer les possibilités de relations entre les usagers et favoriser toutes les possibilités d’autonomie dans la vie quotidienne.

-Être attentif au refus et à la non-adhésion.

6.2.2. L’accompagnement de l’autonomie

-Informer l’usager, premier support à l’autonomie

-Rechercher l’équilibre entre sécurité et autonomie

-Prendre en compte le rythme de l’usager

6.2.3. La communication individuelle et collective

6.2.3.1. Un projet d’accueil et d’accompagnement défini et évalué

-S’appuyer sur le projet personnalisé

-S’assurer de la continuité du parcours

6.3. Repère 2 : La qualité du lien entre professionnels et usagers

6.3.1. Le respect de la singularité, fondement de l’intervention

6.3.1.1. La vigilance concernant la sécurité physique et le sentiment de sécurité des usagers

-Assurer la protection et le bien-être des usagers

-Veiller à la communication et à l’articulation entre les professionnels

-Informer les usagers sur les changements au sein de l’institution

6.3.1.2. Un cadre institutionnel stable

Veiller au respect du droit et rappeler la règle

-Intervenir immédiatement en cas de violence et analyser les actes

6.3.2. Repère 3 : L’enrichissement des structures et des accompagnements par toutes les contributions internes et externes pertinentes

6.3.2.1. Travailler avec l’entourage et respecter les relations de l’usager avec ses proches

-Prendre en compte l’analyse des proches et créer des occasions d’échange

-Maintenir une approche neutre et sans jugement de valeur

-Aider les personnes isolées à se créer un réseau social

6.3.2.2. L’articulation avec les ressources extérieures

-Ouvrir la structure et développer des partenariats

-Formaliser les articulations entre professionnels et proche

-Recueillir l’avis des visiteurs

-Mutualiser les expériences entre les structures

6.3.2.3. La promotion de l’expression et de l’échange des perspectives

-Prendre en compte les perspectives de tous les acteurs

-Apporter des réponses concrètes aux réflexions collectives et individuelles

S’ouvrir à l’évaluation et à la recherche

6.3.3. Repère 4 : Le soutien aux professionnels dans leur démarche de bientraitance

6.3.3.1. Une promotion de la parole de tous les professionnels

-Instaurer des moments d’échange réguliers

-Sensibiliser les professionnels sur le sens de leur mission

-Formaliser les observations par écrit pour permettre un suivi

6.3.3.2. Une prise de recul encouragée et accompagnée

-Accueillir le nouveau professionnel

-Accompagner les équipes

6.3.3.3. Un projet d’établissement ou de service construit, évalué et réactualisé avec le concours des professionnels et garant de la bientraitance

Définir des objectifs, des moyens et les évaluer

Garantir la bientraitance

L’équipe des ACT s’engage dans une démarche de bientraitance, elle est formée et vieille à évaluer ses pratiques à travers les supervisons, les réunions d’équipe et les groupes de travail. La rédaction du protocole « Bientraitance » sert de référence à l’ensemble des acteurs du dispositif pour repérer les situations préoccupantes. Le questionnaire de sortie participe à l’évaluation de la bientraitance. Le CVS et ses comptes rendus écrits permettent de suivre les actions ou besoins à mettre en place. L’équipe signalera par « une fiche d’évènement indésirable » ou via le « formulaire des informations relatives aux événements menaçant la santé, la sécurité ou le bien être des personnes accueillies », tout acte pouvant laisser penser à une maltraitance.